Voornaam *

Achternaam *

Straat + huisnr *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

E-mail *

Telefoonnummer *

Klasse *
Standaard Vrije Standaard Junioren Rodeo Stockcar F1 Stockcar F2 Junioren Overige

Indien overige

Transpondernummer

Startnummer *

Indien jonger dan 18 jaar, naam ouder/voogd

Betreft dit een eerste aanvraag? Indien ja, dan graag een pasfoto mailen naar info@nac-autocross.nl *
Nee Ja

1. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest wegens epilepsie (toevallen), wegrakingen of herhaalde flauwtes? *
Nee Ja

2. Hebben er zich bij u gedurende de laatste 5 jaren evenwichtsstoornissen of duizelingen voorgedaan? *
Nee Ja

3. Bent u wegens geestes- en of zenuwziekten onder specialistische behandeling of bent u de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest? *
Nee Ja

4. Bent u onder behandeling in verband met het gebruik van alcohol, drugs of overmatig gebruik van geneesmiddelen, of bent u in de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest? *
Nee Ja

5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor ziekten zoals nierziekten, suikerziekte, longziekten, verhoogde bloeddruk, hart- en vaatziekten of hebt u een hartoperatie ondergaan? *
Nee Ja

6. Mist u het normale gebruik van een arm of hand en of vingers danwel van bijbehorende gewrichten? *
Nee Ja

7. Mist u het normale gebruik van een been en/of voet dan wel van bijbehorende gewrichten? *
Nee Ja

8. Mist u het normale gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? *
Nee Ja

9. Bent u voor een oogziekte onder behandeling van een oogarts of daarvoor onder behandeling geweest, of hebt u een oogoperatie ondergaan? *
Nee Ja

10. Gebruikt u geneesmiddelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals zenuwmiddelen, slaapmiddelen, opwekkende middelen, insuline, anti-depressieve middelen, middelen tegen vallende ziekten of dergelijke? *
Nee Ja

Ik ga akkoord met de aansprakelijkheidsclausule: *

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door de NAC Autocross *

Betaalmethode *

Kosten á €155 *
NAB Licentie (€ 155,00)

Bedrag *
€

Versturen