Aanvraag NAB licentie 2019

Om een licentie aan te vragen:

  • dien je het aanvraagformulier volledig en naar waarheid in te vullen.
  • dien je 10 vragen m.b.t. je gezondheid te beantwoorden. Indien een vraag met JA wordt antwoord is, is een medische keuring verplicht.
  • dien je akkoord te gaan met de aansprakelijkheidsclausule van de NAB
  • dien je akkoord te gaan met de verwerking van je gegevens door de NAC

 

Klasse
StandaardVrije StandaardJuniorenRodeoStockcar F1Stockcar F2Stockcar F2 JuniorenOverige

1. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest wegens epilepsie (toevallen), wegrakingen of herhaalde flauwtes?

2. Hebben er zich bij u gedurende de laatste 5 jaren evenwichtsstoornissen of duizelingen voorgedaan?
JaNee

3.Bent u wegens geestes- en of zenuwziekten onder specialistische behandeling of bent u de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest?
JaNee

4. Bent u onder behandeling in verband met het gebruik van alcohol, drugs of overmatig gebruik van geneesmiddelen, of bent u in de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest?
JaNee

5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor ziekten zoals nierziekten, suikerziekte, longziekten, verhoogde bloeddruk, hart- en vaatziekten of hebt u een hartoperatie ondergaan?
JaNee

6. Mist u het normale gebruik van een arm of hand en of vingers danwel van bijbehorende gewrichten?
JaNee

7. Mist u het normale gebruik van een been en/of voet dan wel van bijbehorende gewrichten?
JaNee

8. Mist u het normale gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
JaNee

9. Bent u voor een oogziekte onder behandeling van een oogarts of daarvoor onder behandeling geweest, of hebt u een oogoperatie ondergaan?
JaNee

10. Gebruikt u geneesmiddelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals zenuwmiddelen, slaapmiddelen, opwekkende middelen, insuline, anti-depressieve middelen, middelen tegen vallende ziekten of dergelijke?
JaNee

* Kosten á €130 dienen te worden over gemaakt op banknr: NL 24 RABO 0127 5664 57.
Tnv Noordelijke Autocross Club.
o.v.v Licentie + naam, klasse en startnr