Aanvraag NAB licentie 2020

Om een licentie aan te vragen:

  • dien je het aanvraagformulier volledig en naar waarheid in te vullen.
  • dien je 10 vragen m.b.t. je gezondheid te beantwoorden. Indien een vraag met JA wordt antwoord is, is een medische keuring verplicht.
  • dien je akkoord te gaan met de aansprakelijkheidsclausule van de NAB
  • dien je akkoord te gaan met de verwerking van je gegevens door de NAC

 

Klasse
StandaardVrije StandaardJuniorenRodeoStockcar F1Stockcar F2Stockcar F2 JuniorenOverige

1. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest wegens epilepsie (toevallen), wegrakingen of herhaalde flauwtes?

2. Hebben er zich bij u gedurende de laatste 5 jaren evenwichtsstoornissen of duizelingen voorgedaan?
JaNee

3.Bent u wegens geestes- en of zenuwziekten onder specialistische behandeling of bent u de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest?
JaNee

4. Bent u onder behandeling in verband met het gebruik van alcohol, drugs of overmatig gebruik van geneesmiddelen, of bent u in de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest?
JaNee

5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor ziekten zoals nierziekten, suikerziekte, longziekten, verhoogde bloeddruk, hart- en vaatziekten of hebt u een hartoperatie ondergaan?
JaNee

6. Mist u het normale gebruik van een arm of hand en of vingers danwel van bijbehorende gewrichten?
JaNee

7. Mist u het normale gebruik van een been en/of voet dan wel van bijbehorende gewrichten?
JaNee

8. Mist u het normale gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
JaNee

9. Bent u voor een oogziekte onder behandeling van een oogarts of daarvoor onder behandeling geweest, of hebt u een oogoperatie ondergaan?
JaNee

10. Gebruikt u geneesmiddelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals zenuwmiddelen, slaapmiddelen, opwekkende middelen, insuline, anti-depressieve middelen, middelen tegen vallende ziekten of dergelijke?
JaNee

* Kosten á €130 dienen te worden over gemaakt op banknr: NL 24 RABO 0127 5664 57.
T.n.v.: Noordelijke Autocross Club
O.v.v.: Licentie + naam, klasse en startnr

De aanvraag word na ontvangst van de betaling naar de NAB doorgestuurd, vanuit daar wordt de licentie naar je thuis gestuurd.
Soms kan het doorsturen van de aanvraag wegens drukte iets langer duren.
Indien je 10 werkdagen na betaling nog geen licentie binnen hebt, stuur dan een mail naar info@nac-autocross.nl